Prekomjerna tjelesna težina otegotna je okolnost u svakodnevnim životnim situacijama. Kirurški zahvati nisu iznimka. Sve vrste ventralnih hernija čine značajan postotak komorbiditeta kod pretilih osoba. Abdominalni kirurzi svakodnevno se susreću s izazovima liječenja ovog stanja. Naime, iako se ne radi o malignim bolestima hernijacije prednje trbušne stijenke zahtijevaju liječenje bez odgađanja radi prevencije težih i po život opasnih komplikacija kao što su uklještenje hernije ili zapletaj crijeva. Kada govorimo o hernijacijama prednje trbušne stijenke, pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom u značajno su većem riziku od recidiva hernije u odnosu na opću populaciju. Vrlo često u razgovoru s pacijentima koristim alegoriju kako je nemoguće u bocu od 1L utočiti 2 L, a upravo to pokušavamo kod popravka ventralne hernije kod pretilih pacijenata.
Indeks tjelesne mase (BMI) i značaj prijeoperacijske pripreme
Kao najdostupniji alat za rangiranje pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom koristimo BMI ( body mass index ). Najjednostavnije ga je predstaviti kao omjer tjelesne težine i površine tijela. Ovaj indeks omogućuje nam da pacijente svrstamo u nekoliko kategorija, te nam je uz veličinu hernijacije na prednjoj trbušnoj stijenci izražene u centimetrima prediktivni faktor za izbor kirurške metode liječenja. Pacijente s BMI većim od 30 smatramo pretilima, i svrstavamo ih u tri kategorije. Pacijente s BMI preko 40 smatramo morbidno pretilima i u pravilu ih elektivno ne operiramo.
Svim pacijentima s BMI većim od 30 u prijeoperacijskom razdoblju preporučujemo redukciju tjelesne težine, prestanak pušenja, i primjerenu tjelesnu aktivnost. Naime, već i manji gubici na tjelesnoj težini u prijeoperacijskom razdoblju značajno poboljšavaju rezultate dobivene operacijskim zahvatom.
Indeks tjelesne mase (BMI) i značaj prijeoperacijske pripreme
Kao najdostupniji alat za rangiranje pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom koristimo BMI ( body mass index ). Najjednostavnije ga je predstaviti kao omjer tjelesne težine i površine tijela. Ovaj indeks omogućuje nam da pacijente svrstamo u nekoliko kategorija, te nam je uz veličinu hernijacije na prednjoj trbušnoj stijenci izražene u centimetrima prediktivni faktor za izbor kirurške metode liječenja. Pacijente s BMI većim od 30 smatramo pretilima, i svrstavamo ih u tri kategorije. Pacijente s BMI preko 40 smatramo morbidno pretilima i u pravilu ih elektivno ne operiramo.
Svim pacijentima s BMI većim od 30 u prijeoperacijskom razdoblju preporučujemo redukciju tjelesne težine, prestanak pušenja, i primjerenu tjelesnu aktivnost. Naime, već i manji gubici na tjelesnoj težini u prijeoperacijskom razdoblju značajno poboljšavaju rezultate dobivene operacijskim zahvatom.
Prikaz slučaja: Operacija ventralne hernije kod pacijenta s BMI 36
U nastavku teksta prikazat ćemo vam pacijenta s prekomjernom tjelesnom težinom koji je operiran u našoj ustanovi radi ventralne hernije.Tekst će biti potkrijepljen intraoperacijskim fotografijama.
Riječ je o 53. godišnjem pacijentu koji pati od hernijacije prednjeg trbušnog zida zadnjih 5-6 godina. Živi sjedilačkim načinom života, i radi straha i anksioznosti duže vrijeme odgađa operacijski zahvat. Prijeoperacijski BMI iznosi 36.
S pacijentom bez drugih značajnijih komorbiditeta učinjen je prijeoperacijski razgovor, pripadajuća obrada i pregled anesteziologa. S obzirom na stanje pacijenta, te veličinu defekta prednje trbušne stijenke u području pupka koji prelazi 10 cm, odlučujemo se za sublayer tehniku s mrežicom postavljenom u preperitonealni prostor po Rives-Stoppa-i. Kao alternativu u slučaju nemogućnosti kvalitetnog raslojavanja trbušne stijenke pripremamo herniorafiju vlastitim tkivom Mayo metodom. Nakon kraće prijeoperacijske obrade i pripreme operacijskog polja operacijski zahvat započinje rezom kože i potkožja uz resekciju pupka. Slijedi prikaz kilne vreće i njezino oslobađanje od okolnih struktura. Otvaranjem kilne vreće prikazujemo njezin sadržaj koji čini masno tkivo velikog omentuma. Isto djelomično reseciramo. Slijedi resekcija kilne vreće i raslojavanje trbušne stijenke. Po zbrinjavanju peritoneuma produžnim šavima, plasiramo polipropilensku mrežicu u željeni sloj trbušne stijenke, dok se ostatak stijenke po kontroli krvarenja zatvori po slojevima. Pacijent operacijski zahvat primjereno podnese, te se po učinjenom zahvatu smješta u sobu. Pod kontrolom medicinskog osoblja provesti će sljedećih 12-16h radi mogućnosti brzog prepoznavanja ranih postoperacijskih komplikacija kao što su krvarenje ili plućna embolija. Pacijent je tijekom cijelog postoperacijskog razdoblja primjereno monitoriran, i analgeziran. Po isteku vremena opservacije pacijent se otpušta na kućnu njegu s uputama.
Kod našeg pacijenta unatoč povišenoj tjelesnoj težini operacijski zahvat, rani postoperacijski tijek, kao i kasni postoperacijski tijek proteknu uredno. Kontrolni pregledi pokazuju da je pacijent u dobrom stanju, bez znakova recidiva hernije, kao i bez mogućih kasnih komplikacija ovoga zahvata poput infekcije stranog materijala ili same incizijske rane. Pacijent navodi da se osjeća bolje, ne trpi više bolove u području ranije hernije, te navodi poboljšanja u procesu pražnjenja crijeva. Važno je napomenuti da su anksioznost i strah od operacijskih zahvata kod ovog pacijenta značajno umanjeni.
Želimo napomenuti da je ovo primjer koji pokazuje tijek liječenja bez ikakvih komplikacija, što je bilo dodatno teško postići s obzirom na pacijentov BMI.
Savjeti za smanjenje tjelesne težine prije operacije
Ipak, još jednom napominjemo da bi regulacija tjelesne težine prije opsežnijeg elektivnog operacijskog zahvata trebala biti imperativ. Kod pretilih osoba već i mali iskoraci u smjeru redukcije tjelesne težine mogu dati odlične rezultate. Povećanje fizičke aktivnosti uz promjene u dnevnom jelovniku osiguravaju Vam početne, lako vidljive rezultate koji mogu biti poticaj za daljnji iskorak u rješavanju masnih naslaga. Preporučujemo tjelesnu aktivnost 3-4 puta tjedno, uz prilagođenu prehranu i najmanje 5 balansiranih dnevnih obroka. Nismo pobornici radikalnih dijetnih režima, te savjetujemo da se o načinima redukcije tjelesne težine, oblicima fizičke aktivnosti, i vrstama obroka savjetujete s svojim liječnikom obiteljske medicine.
Također, ukoliko iskažete interes rado ćemo Vas u okviru naše Poliklinike savjetovati o načinima redukcije tjelesne težine ne bismo li na taj način smanjili mogućnost komplikacija tijekom planiranog operacijskog zahvata.
Za kraj pogledajte jednu kraću animaciju koja prikazuje cjelokupan proces liječenja ventralne hernije kod pretilog pacijenta.
